外来初診予約

円滑な診療を行うため、前もって、下記の「外来初診予約依頼票メール送信フォーム」に、必要事項をご入力後、「確認画面」ボタンをクリックし、「入力内容確認画面」にて内容をご確認後、「送信する」ボタンをクリックして受診のお申し込みをお願いいたします。
できるだけ円滑に予約時間を決められるようにしたいと存じます。

※こちらでご予約をされた場合は、看護師から診療内容をお問い合わせする場合がございます。診療内容により、お受けできない場合がございますので、あしからずご了承ください。

■医療機関の先生方へ

医療機関の先生方からの診療予約のお申込み(FAX専用)は、下記の様式をご利用下さい。
また、ご利用方法も下記の様式に記載しておりますのでご確認をお願いいたします。
 
 
外来初診予約依頼票(FAX専用)
 

外来初診予約依頼票メール送信フォーム

前もって、下記の「メール送信フォーム」でお手続き後、受診時間確定の決定は返信メールにてご連絡いたします。
(どうしても電話、FAXでのご連絡をご希望の方はその旨ご記入下さい)
受診時間確定の返信メールをプリントアウトしてお持ちいただけますようお願い申し上げます。
予約希望時間は決定ではありませんので、こちらからの連絡を確認してご来院下さい。

■外来初診予約依頼票 「スポーツ医学センター」 予約内容

希望診療科





「中3、高校生スポーツ研究参加」の方は、女性アスリート事業にチェックをして下さい。
第一希望日

少なくとも平日で7日以上先をカレンダーアイコンをクリックしてご希望日を選択してください。希望診療日は決定ではありませんので予め御了承下さい。
第二希望日
  
その他、曜日・時間帯についてのご要望
診療要望事項(可能であればご記入下さい)
診断名または主訴

■患者情報

お名前
フリガナ
セイ メイ
性別     選択してください。
生年月日(年号)     選択してください。
生年月日(年)   
生年月日(月)   
生年月日(日)   
当院の受診歴     選択してください。

■保険証に関する内容を入力してください。

保険種別   保険種別を選択してください。
記号   保険証の記号を入力してください。
番号   保険証の番号を入力してください。

■ご連絡するためのメールアドレスを入力してください。

メールドレス
PC・携帯
確認のため下の「確認」にも手動で同じメールアドレスをご入力してください。
確認

メールアドレスが携帯電話の方、パソコンに受診拒否設定をされている方は、こちらからの返信メールが届かない場合がありますので、以下の設定をお願いします。
個別に受信したいドメインに「@nishibeppu-hp.hosp.go.jp」を追加してください。

お電話  -  -    (例: 0977-24-1221)
FAX  -  -    (例: 0977-26-1163)
電話またはFAXの連絡希望      選択してください。
メール本文   何かメッセージがございましたら入力してください。

 [予約依頼の際にご注意いただきたい事項]

①決定した受診日はメールでお知らせいたします。
(重 要)お手数ですがメールを受け取られましたら、確認メールを返信下さいますようお願いいたします。
(ご注意)メールが届いたことが確認できない場合はお電話を差し上げることがあります
②受付時間確認メールは可能であればプリントアウトし受診当日にお持ちいただきますようお願いいたします。
③紹介状がない場合は別途診療費がかかります。あらかじめ御了承下さい。
④原則、初診は下記時間になりますが、どうしてもご都合がつかない場合はその旨診療要望を記載して下さい。
⑤診療希望日はできるだけ平日で7日以上先をご記入いただけますようお願いいたします。
⑥予約の調整がつかない場合、のちほど当院より直接連絡して、予約日時の直接調整をさせていただきます。
【小・中・高校生のかたへ】

受診日までに、下記の「身長体重調査票」をダウンロードし、記入して下さい。
記入後は、調査票記載のメールアドレスに送信していただくか、受診日当日にお持ち下さい。

■身長体重調査票ダウンロード
ワード形式またはPDF形式のご希望のファイル形式を選択してダウンロードして下さい。

ワード形式ダウンロード
アイコンをクリックするとPDFでご覧いただけます。

アイコンをクリックするとPDFでご覧いただけます。(72.6KB)

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