初診のご予約について

当科は原則紹介制となっておりますので、受診の際は紹介状をお持ち下さい。 御予約につきましては原則電話対応をいたしておりません。電話での診療に対する相談はご遠慮下さい。
下記の「外来初診予約依頼票メール送信フォーム」に、必要事項をご入力後、「確認画面」ボタンをクリックし、「入力内容確認画面」にて内容をご確認後、「送信する」ボタンをクリックして、受診のお申し込みをお願いいたします。 尚、症状によって初診の診察時間が異なりますのでご注意下さい。

救急対応はしておりませんので、当日の受診はご遠慮下さい。

■医療機関の先生方へ

医療機関の先生方からの診療予約のお申込み(FAX専用)は、下記の様式をご利用の上、地域医療連携室までご連絡下さい。 
また、ご利用方法も下記の様式に記載しておりますのでご確認をお願いいたします。

■診療予約申込書(FAX専用)

生殖・遺伝科

一般の婦人科診療は行っていません。あらかじめご了承ください。

不妊:カウンセリング
   検査(内分泌学的検査・子宮卵管造影)
   治療(排卵誘発・内分泌治療・人工授精)
   ※体外受精は行っておりません
 
遺伝:カウンセリング
   不育(検査・治療)
   羊水・絨毛検査 
   遺伝子検査

女性医師による外来(水:14:00-16:00)(永井薫子医師)

初診(原則)

 ●生殖:月・水・金曜 11:00~12:00
 ●遺伝:月・火・木曜 14:00~16:00 (月・木:大分大 川野由紀枝医師)
 
※原則、上記曜日・時間となりますが、どうしても都合がつかない場合はその旨御相談下さい。
※女性医師による診察を希望される場合は女性外来(水:14:00-16:00)を受診して下さい。
※アスリートの貧血、月経異常などについての御相談は生殖・遺伝科でなく、スポーツ医学センターでご予約下さい。

外来初診予約依頼票メール送信フォーム

前もって、下記の「メール送信フォーム」でお手続き後、受診時間確定の決定は返信メールにてご連絡いたします。
(どうしても電話、FAXでのご連絡をご希望の方はその旨ご記入下さい)
受診時間確定の返信メールをプリントアウトしてお持ちいただけますようお願い申し上げます。
予約希望時間は決定ではありませんので、こちらからの連絡を確認してご来院下さい。
メールの設定によっては返信が確認できない場合があります。希望日の前々日までにこちらからご連絡がない場合はお手数ですが、再度メールが届いていない旨ご連絡下さい。電話等にて確認させて頂きます。

■外来初診予約依頼票 「生殖・遺伝科」 予約内容

希望診療内容          
※希望診療科にチェックしてください。
「その他」を選択された方のみ   上記の「その他」を選択された方は具体的に記入してください。
第一希望日
  少なくとも平日で7日以上先をカレンダーアイコンをクリックしてご希望日を選択してください。希望診療日は決定ではありませんので予め御了承下さい。
第二希望日
  
その他、曜日・時間帯についての要望 診療要望事項(可能であればご記入下さい)
紹介状の有無     
病院名   差し支えがなければ病院名を記入してください。
診断名または主訴

■患者情報

お名前
フリガナ
セイ メイ
性別     選択してください。
生年月日(年号)     選択してください。
生年月日(年)   
生年月日(月)   
生年月日(日)   
当院の受診歴     選択してください。
過去の受診が旧姓の場合は 旧姓   過去の受診が旧姓の場合は、旧姓を記入してください。

■保険証に関する内容を入力してください。

保険種別   保険種別を選択してください。
記号   保険証の記号を入力してください。
番号   保険証の番号を入力してください。

■ご連絡するためのメールアドレスを入力してください。

メールアドレス
PC・携帯
確認のため下の「確認」に同じメールアドレスを手動でご入力してください。
確認

メールアドレスが携帯電話の方、パソコンに受診拒否設定をされている方は、こちらからの返信メールが届かない場合がありますので、以下の設定をお願いします。
※個別に受信したいドメインに「@nishibeppu-hp.hosp.go.jp」を追加してください。

電話  -  -    (例: 0977-24-1221)
FAX  -  -    (例: 0977-26-1163)
電話又はFAXの連絡希望      選択してください。
メール本文 何かメッセージがございましたら入力してください。

[予約依頼の際にご注意いただきたい事項]

①決定した受診日はメールでお知らせいたします。
(重 要)お手数ですがメールを受け取られましたら、確認メールを返信下さいますようお願いいたします。
(ご注意)メールが届いたことが確認できない場合はお電話を差し上げることがあります
②受付時間確認メールは可能であればプリントアウトし受診当日にお持ちいただきますようお願いいたします。
③紹介状がない場合は別途診療費がかかります。あらかじめ御了承下さい。
④原則、初診は下記時間になりますが、どうしてもご都合がつかない場合はその旨診療要望を記載して下さい。
<時間 生殖・遺伝科初診> ■不妊 月・水・金   11:00〜12:00
              ■遺伝 月・火・木 14:00〜16:00
⑤診療希望日はできるだけ平日で7日以上先をご記入いただけますようお願いいたします。
⑥予約の調整がつかない場合、のちほど当院より直接連絡して、予約日時の直接調整をさせていただきます。
アクセスマップ

〒874-0840 大分県別府市大字鶴見4548番地 TEL:0977-24-1221 FAX:0977-26-1163

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