生活習慣病改善外来 初診・再診予約フォーム

初診の方は、必須項目の他に(初診のみ)と書かれた項目を入力して送信ボタンをクリックしてください。

再診の方は、赤いラインがあります、必須項目と患者番号を入力して送信ボタンをクリックしてください。

■外来初診・再診予約依頼票 「生活習慣病改善外来」 予約内容

初診または再診  
※初診または再診にチェックしてください。
第一希望日
  少なくとも平日で7日以上先をカレンダーアイコンをクリックしてご希望日を選択してください。希望診療日は決定ではありませんので予め御了承下さい。
第二希望日
  

■患者情報

お名前
フリガナ
セイ メイ
性別     選択してください。

■再診の方は患者番号を入力してください。(再診の方のみ入力)

患者番号(再診の方のみ)   再診の方は、患者番号を入力してください。

■初診の方は、以下の項目を入力してください。(初診の方のみ入力)

紹介状の有無 (初診の方のみ)     
かかりつけ医がある場合は、医療機関名を入力してください。 (初診の方のみ)   差し支えがなければ病院名を記入してください。
気になる症状がある場合は、内容を入力してください。 (初診の方のみ)
生年月日(年号) (初診の方のみ)     選択してください。
生年月日(年) (初診の方のみ)   
生年月日(月) (初診の方のみ)   
生年月日(日) (初診の方のみ)   
当院の受診歴 (初診の方のみ)     選択してください。
保険種別 (初診の方のみ)   保険種別を選択してください。 
記号 (初診の方のみ)   保険証の記号を入力してください。
番号 (初診の方のみ)   保険証の番号を入力してください。

■ご連絡するためのメールアドレスを入力してください。

メールアドレス
PC・携帯
確認のため下の「確認」に同じメールアドレスを手動でご入力してください。
確認

メールアドレスが携帯電話の方、パソコンに受診拒否設定をされている方は、こちらからの返信メールが届かない場合がありますので、以下の設定をお願いします。
※個別に受信したいドメインに「@nishibeppu-hp.hosp.go.jp」を追加してください。

電話  -  -    (例: 0977-24-1221)
FAX  -  -    (例: 0977-26-1163)
電話又はFAXの連絡希望      選択してください。
メール本文 何かメッセージがございましたら入力してください。

アクセスマップ

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